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Gentili colleghi, il ruolo della Società europea di cardiologia
è fornire l'accesso alle più importanti informazioni scientifiche
a tutti i suoi membri e all'intera comunità scientifica
Qui ad Amsterdam, il congresso ha avuto un grande successo
e abbiamo l'opportunità di condividere con voi importanti informazioni scientifiche
A nome del Consiglio d'amministrazione della Società europea di cardiologia
desidero porvi un caloroso benvenuto al meglio di ESC 2013
Bene, eccoci qua, sono Keith Fox
moderatore del programma del congresso ESC e sono lieto di darvi il benvenuto
a questa trasmissione dal vivo
Ciò che faremo è discutere con i colleghi,
gli esperti in questo campo, sul reale significato
delle diverse sessioni, di quali studi particolari
possono influenzarvi nella pratica, possono influire sulla vostra interpretazione
e quali sono le eccitanti prospettive future
Desidero quindi iniziare presentando la mia co-moderatrice
Barbara Casadei, Barbara è responsabile degli highlight ESC, benvenuta
e Barbara, ora ci presenterai i membri del gruppo
Sì, « we are same old Keith and I », e sono felice
molto felice di presentarvi un gruppo di esperti internazionali del tutto nuovo
Inizio dalla mia destra
Genevieve Derumeaux dalla Francia, è la nostra esperta di imaging
abbiamo poi Marco Roffi dalla Svizzera che parlerà degli interventi
Sanjay Sharma, che parlerà di prevenzione, dal Regno Unito
e poi Silvia Priori, la nostra esperta in elettrofisiologia
e di scienze fondamentali, per cui rivedremo
anche una parte del programma di scienze fondamentali,
segue Frank Ruschitzka che parlerà
dell'ipertensione e dell'insufficienza cardiaca
e per finire, Peter Clemmensen il nostro esperto nel trattamento delle malattie coronariche acute
Grazie molte Molto bene, grazie Barbara, iniziamo quindi
subito con il primo video clip di 2 importanti studi, vediamolo
Il disegno dello studio
era in effetti molto semplice, per essere inclusi i pazienti dovevano
avere sofferto di infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST e aver subito con successo
un intervento di PCI dell'arteria occlusa
Ci doveva essere l'interessamento di più vasi I pazienti sono stati randomizzati in 2 gruppi
Il 1° gruppo ha subito immediatamente un intervento di PCI
alle arterie non occluse, il secondo gruppo no
462 pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST
sono stati randomizzati nello studio PRAMI Dopo due anni i risultati dello studio indicano che
in questo caso, la PCI preventiva ha ridotto
il rischio di decesso in seguito ad infarto miocardico
o a angina refrattaria del 65 %
Ciò indica che la PCI preventiva eseguita contemporaneamente all'intervento
sull'arteria occlusa
porta un benefico considerevole con una riduzione di quasi due terzi di gravi eventi cardiaci futuri
Lo studio TASTE, che prevedeva
l'aspirazione del trombo nell'infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST
è stato condotto in Svezia, Islanda e Danimarca e abbiamo esaminato
o cercato di rispondere alla domanda,
l'aspirazione del trombo salva la vita?
Utilizzando un concetto nuovo di utilizzo dei registri, lo studio ha incluso
7.244 pazienti con STEMI randomizzati per la PCI
con o senza aspirazione del trombo
I risultati riguardanti l'endpoint primario della mortalità a 30 giorni non hanno evidenziato alcun effetto
della procedura
2,8 % nel gruppo sottoposto ad aspirazione del trombo
rispetto al 3% nel gruppo sottoposto a sola PCI
Abbiamo quindi un messaggio molto chiaro dallo studio TASTE, abbiamo posto una semplice domanda
l'aspirazione del trombo salva la vita?
e abbiamo ottenuto una risposta altrettanto chiara, no, non lo fa
Quindi 2 studi, messaggi chiari, ma come li dobbiamo effettivamente interpretare
Partiamo con l'analisi dello studio PRAMI, perché sappiamo che
per gli studi interrotti prematuramente occorre essere molto cauti
Non è uno studio molto grande
Passiamo a te, Marco, come dobbiamo interpretare PRAMI, è questa la strategia
utilizzata attualmente?
Sì Keith, penso che questo sia un punto molto importante;lo studio
doveva arruolare 600 pazienti ma alla fine
erano meno di 450
per questo abbiamo avuto pochi eventi in ultima analisi ed è importante sottolineare che
la strategia adottata
era la PCI
dell'arteria occlusa contemporaneamente all' intervento per lo STEMI acuto
oppure nessuna procedura per i vasi non interessati, questo può non essere ciò che la maggior parte
dei medici
farebbe, ossia una procedura per tappe
Ok, quindi si tratta di una strategia conservativa rispetto al fare tutto subito
piuttosto che un approccio graduale o legato alla presenza d'ischemia
Esattamente, lo studio ha esaminato soltanto 2 delle 4 strategie possibili
ed è importante sapere che esiste un altro studio molto più grande
lo studio COMPLETE, che prevede l'arruolamento di circa 4.000 pazienti
e che analizza la stessa questione, quindi ritengo che i risultati sono molto
importanti ma direi che generano delle ipotesi
Ok, Peter qual è la tua interpretazione?
Sì, sono completamente d'accordo, ma penso anche che dobbiamo ricordare che questo è in contrasto con le
attuali raccomandazioni di livello IIA
di concentrarsi unicamente sull'arteria occlusa
Quindi, penso che sia una questione provocatoria
Per contraddire le raccomandazioni, noi dobbiamo, ed è quello che affermate entrambi, avere
prove concrete
Esattamente E vi sono altri studi in corso
Io attenderei i risultati positivi degli studi più ampi attualmente in corso
lo studio COMPLETE e lo studio PREMULTI che è parte del programma DANI 3
Quindi anche se abbiamo un risultato significativo
con molti 0 per la
mortalità cardiovascolare e l'infarto miocardico, non siamo troppo cauti?
Forse
ce lo dirà il futuro Ok Non riuscirete a farmi dire di più
Allora Barbara, parliamo dello studio successivo
TASTE, che studio, che modo originale di esaminare i registri
Utilizzare i registri invece di esaminare soltanto quanto avviene in pratica
ma anche fare qualcosa
di meglio e di meno costoso, una cosa fantastica
Ciò che mi lascia perplessa sono i risultati
i miei colleghi non fanno altro che mostrare le foto di tutto ciò che
aspirano
il cardiologo si sente bene pensando a tutto ciò che ha eliminato
Perché questo non aiuta il paziente?
Penso che in passato abbiamo affidamento su
studi piuttosto limitati, ecco perché ritengo che la discussione che stiamo conducendo
sia davvero pertinente
per lo studio TASTE, e cosa ancora più interessante penso
che i registri avessero già mandato un messaggio, se li si esaminano retrospettivamente
Nei registri
è stato constatato che l'aspirazione del trombo non era
favorevole per il paziente e di conseguenza è stato avviato un grande
studio clinico con criteri di giudizio molto solidi come è giusto che sia
Ma a livello locale nell'arteria
quanti di noi hanno a che fare con le coronarie
sanno che spesso il risultato è imprevedibile
Non è sempre possibile prevedere davvero se un trombo può essere aspirato
oppure no, talvolta può accadere di spingerlo più lontano
nell'arteria e creare un'embolia distale. Una cosa positiva di questo studio
è che almeno sembra sicuro
Esatto, la precedente meta-analisi non ha evidenziato episodi di ischemia cerebrale o
un numero eccessivo di episodi
Sì, ma questo va un po' contro ciò che si potrebbe pensare, avrei pensato
che la sua rimozione
avrebbe comportato un vantaggio, ma evidentemente
non è questo il caso
Per quanto riguarda l'aspirazione di routine del trombo, possiamo ribadire che l'aspirazione di routine
del trombo non è efficace,
Che possa funzionare in una determinata popolazione di pazienti
rimane una questione aperta, anche in questo campo è in corso un altro studio su ampia scala
le dimensioni totali dello studio sono pressoché analoghe
ma mi riesce difficile immaginare che possa
controvertire i risultati del presente studio Abbiamo quindi uno studio
più grande di tutti gli studi finora condotti
messi assieme... ed è l'unico a valutare gli eventi clinici
... e questo modificherà le linee guida? Ti sto provocando
Dovrebbe, dovremo affrontare
nuove questioni, dovremo riscrivere le raccomandazioni
per la prossima edizione delle linee guida sullo STEMI
L'aspirazione di routine non sarà più raccomandata
Sì, in determinati casi, sembra sicura Quali casi?
Beh, non so perché se si guarda all'analisi dei sottogruppi
non c'è stato un sottogruppo che abbia avuto un beneficio particolare
Sono stato sorpreso di scoprire che la coronaria destra che ha questo grande
secondo segmento, che in genere per quanti di noi eseguono l'angiografia
presenta molti trombi
senza dei reali rami laterali, e persino in caso di occlusione coronarica destra,
non vi sono stati effetti di alcun tipo Un secondo, quelli che abbiamo analizzato sono i risultati a 30 giorni
la prima volta che abbiamo analizzato gli studi di riperfusione, quando abbiamo
condotto quegli studi di riperfusione, non c'era alcun beneficio a 30 giorni
È troppo presto? È difficile immaginare un effetto benefico
sulla mortalità a più lungo termine
e ritengo che un altro aspetto importante dello studio è che non possiamo affermare
che si trattava di pazienti selezionati
perché il 60 % di tutti i pazienti che
presentavano uno STEMI durante il periodo di arruolamento in Svezia
sono stati arruolati nello studio, quindi si tratta in pratica di pazienti consecutivi
Penso che i dati siano molto solidi e che l'aspirazione di routine
del trombo non possa essere raccomandata Ma la mortalità è molto bassa
tra quanti non sono stati randomizzati la mortalità è circa del 10 %
rispetto al 3 %
In effetti, quasi del 12 % Vi è quindi una notevole differenza, non sono tutti i pazienti
Ma è difficile fare meglio di così, intendo dire arruolare il 60 % di tutti
i pazienti che presentano uno STEMI in un paese
è impossibile fare meglio
Dimmi quale studio standard è riuscito ad arruolare il 60 % dei possibili pazienti eleggibili
Non soltanto questo, c'è
stato anche un follow-up del 100 %
sì, è un dato incredibile
Abbiamo un paradigma di come possono essere condotti gli studi in futuro
Lo studio ACCOAST ha randomizzato 4.333 pazienti al momento della
diagnosi di SCA senza sopraslivellamento del tratto ST al gruppo di pre-trattamento
con prasugrel 30 milligrammi o placebo, 24 ore prima di entrare in sala di emodinamica
In effetti, i risultati indicano che non vi sono vantaggi con il pre-trattamento,
non c'è assolutamente differenza
in termini di risultati tra i gruppi con pre-trattamento e senza pre-trattamento
e c'è un prezzo da pagare con il pre-trattamento, ossia un numero eccessivo di
episodi maggiori di sanguinamento, con un numero doppio di episodi maggiori
Quindi Peter, un risultato imprevisto, pre-trattamento
con un inibitore del p2y12 efficace,
nessun beneficio, e più sanguinamenti, perché?
Una domanda provocatoria, perché si tratta di una procedura adottata
di routine in molti luoghi
il pre-trattamento, e qui abbiamo un grande studio che dimostra che non c'è alcun beneficio,
Perché? Beh, penso che nel valutare la questione
dobbiamo considerare che ci deve essere un'interazione tra i due 2
Credo che la questione sia il prasugrel,
un inibitore del p2y12 molto potente somministrato presto, e un intervento
piuttosto rapido quando il medicinale ha iniziato ad agire
ed è già efficace, questo spiega
secondo me i sanguinamenti Ok, quindi si può presumere che forse il tempo di trattamento
non era sufficientemente lungo per osservare benefici
ma il rischio, pensate che il rischio sia l'interazione tra
il prasugrel e gli altri agenti che influiscono sulla coagulazione
Sto facendo un'ipotesi, perché a questi pazienti è stata anche somministrata l'eparina
ovviamente
quindi erano sottoposti a una terapia anticoagulante
e anti-piastrinica piuttosto aggressiva
e sottoposti a un intervento precoce. Lo abbiamo già osservato, tempo
addietro, ma in alcuni studi condotti in passato abbiamo visto che in caso di
interventi di bypass molto precoci su pazienti
con SCA è possibile che non si ottengano risultati favorevoli
Il problema che ci assilla è tuttavia il fatto che i sanguinamenti non
erano tanto legati all'intervento come sarebbe lecito attendersi
ma si trattava anche
di sanguinamenti gastrointestinali e altri sanguinamenti interni che rimangono da chiarire
Non si tratta dunque di sanguinamenti nel punto di accesso ma di sanguinamenti sistemici
Ciò conferma anche il punto di vista di Peter secondo cui ci potrebbe essere un'interazione con
gli anticoagulanti somministrati
ma, sapete com'è, i cardiologi che ci ascoltano
ora diranno ok, non dobbiamo somministrare prasugrel subito
ma cosa succede se utilizziamo il ticagrelor
Beh, penso che il messaggio sia chiaro in questo senso
ossia che questo aspetto non è stato valutato, ma ritengo che non dovremmo
cambiare la strategia per i pazienti con SCA
senza sopraslivellamento del tratto ST
ma dovremmo piuttosto continuare il pre-trattamento con il ticagrelor che ha offerto
benefici così evidenti nello studio PLATO
Penso che questa possa essere la strategia da seguire
Anche se non è stato fatto un confronto tra il pre-trattamento
e la somministrazione durante l'intervento Sono d'accordo, non è stato valutato ma
si tratta di un approccio più conforme all'attuale pratica clinica
quotidiana in cui vediamo che
per i pazienti senza un sopraslivellamento del tratto ST al momento del ricovero
in genere, nella maggior parte dei paesi europei, anche in quelli con maggiori risorse
si attendono 1, 2 o 3 giorni prima di trasferirli in sala di emodinamica
Se questi pazienti vivessero in una parte del mondo in cui utilizzano ancora
il clopidogrel
e fosse formulata una diagnosi all'arrivo
dovrebbero attendere fino al trasferimento in sala di emodinamica o sarebbero trattati al momento della prima diagnosi
Domanda interessante, con il clopidogrel, chi lo sa, non abbiamo dati
c'è una
meta-analisi recente che indica che anche con il clopidogrel
non vi sono grandi benefici
legati al pre-trattamento Ma lo stesso vale per il ticagrelor
Quindi questo studio mette di fatto in dubbio l'indicazione di classe I
per il pre-trattamento, ma rimane da stabilire
se un periodo più lungo di pre-trattamento
sia benefico, quindi di fatto questo studio non rispecchia la pratica clinica
attuale e in effetti lo studio
prevedeva l'esecuzione di un'angiografia coronarica entro 24 ore
e pertanto il tempo mediano di somministrazione
prima dell'angiografia era di sole 4 ore,
che si potesse ottenere un risultato diverso
con un ritardo maggiore rimane una questione aperta
Marco, è un punto molto importante Ritengo che si debba anche considerare che
in questo studio
anche i pazienti sottoposti a PCI non
hanno avuto alcun beneficio, che è ciò che ci si aspetterebbe, ossia che il paziente con
pre-trattamento precoce
SCA ben definita e successiva PCI
una situazione in cui in passato il prasugrel
ha dimostrato di essere efficace, sarebbe una sorta di situazione ideale
con la popolazione ideale, ma persino in questa popolazione non si sono visti benefici
Forse il messaggio da ricordare è che
in attesa della PCI, quando occorre un trattamento anti-piastrinico
e anticoagulante efficace, vi sono incertezze per quanto riguarda il pre-trattamento
Sappiamo che la strategia dello studio PLATO ha funzionato, ma si trattava dell'intera strategia di trattamento
e il messaggio da considerare è che se attualmente si inizia
il trattamento dalla diagnosi
con ticagrelor o persino con clopidogrel
non cambia nulla È questo il messaggio da ricordare
Un altro messaggio da ricordare è che se andate in sala di emodinamica lo stesso giorno
non pretrattate il paziente Ok, e quindi cosa gli va somministrato?
Nulla Proprio nulla?
Aspirina, anticoagulante, ma non un inibitore del p2y12
fino a quando non è in sala di emodinamica Se andate il giorno stesso, se lo portate
il giorno successivo, non si sa
Buone notizie quindi, la vita sarà più semplice
Soprattutto per il chirurgo, il chirurgo ne sarà felice
dobbiamo essere amici dei nostri chirurghi
Avremo dei dati sul pre-trattamento con
il ticagrelor con lo studio ATLANTIC in corso
ma si tratta di pazienti con STEMI, quindi non è la stessa popolazione
è una coorte diversa più giovane
potrebbe essere meno predisposta ai sanguinamenti a causa dell'età
Quindi tenetelo in considerazione per il futuro
Bene Barbara, passiamo all'argomento successivo
L'argomento successivo sono le linee guida
Non esamineremo tutte e 4 le linee guida che sono state
presentate al
congresso ma vedremo alcune brevi informazioni di cui parleremo
in seguito. Quindi possiamo iniziare con il video sulle linee guida
Le parole chiave possono essere facilità,
semplificazione, comodità d'uso
Per raggiungere l'obiettivo della semplificazione e renderle
davvero pratiche, abbiamo basato la classificazione
sull'ECG, di fatto sulla presentazione clinica
Se guardiamo alle linee guida precedenti c'erano 2 obiettivi
ora il livello di riferimento della pressione arteriosa sistolica è 140 mmHg
per quasi tutti i pazienti, per la pressione diastolica il valore
è 90 mmHg tranne che per i pazienti diabetici per i quali
il valore è 85 mmHg
C'è una novità con
questa tabella che consente al medico di valutare
la probabilità pre-test, secondo tale
probabilità, fate il test
e il test che proponiamo è l'ecocardiografia da stress
Il messaggio più importante è che la terapia e la gestione dei pazienti diabetici con
una patologia cardiovascolare devono essere personalizzate
Ciò richiede una nuova personalizzazione del controllo glicemico
che ora è meno rigido, ma è comunque necessario per prevenire le complicanze microvascolari
Cominciamo da te Silvia, molti pazienti con insufficienza cardiaca hanno una fibrillazione atriale
ma i vantaggi di una CRT nei pazienti con fibrillazione atriale non
sono così evidenti, sono piuttosto confusi
quindi alcune delle nuove raccomandazioni di queste linee guida pensi che siano fondate
su prove solide?
Penso che hai toccato un punto molto importante e ritengo
che queste linee guida rappresentano
un passo avanti nel definire raccomandazioni chiare su come gestire questi
pazienti
anche se dobbiamo tenere presente che non disponiamo di uno studio clinico randomizzato, o più di
uno studio clinico randomizzato
Quindi una delle ragioni per cui nella fibrillazione atriale associata all'insufficienza cardiaca
è un po'
complicato definire gli effetti della CRT
sembra essere correlata, e queste linee guida entrano davvero nel dettaglio per tenerne conto
e confermarlo con prove dalla letteratura,
al fatto che non c'è una cattura completa della stimolazione biventricolare
e che questo è oggi considerato un fattore
decisivo per i risultati
Quindi, nel leggere queste linee guida possiamo dire che dobbiamo
avvicinarci quanto più possibile al 100 % di cattura ventricolare
al punto che c'è una raccomandazione per
l'ablazione del nodo atrioventricolare per assicurare che ci sia
questa cattura completa
Quindi la raccomandazione è di classe 2a, a conferma del fatto che non ci sono
studi clinici randomizzati ma indica comunque che
vi sono diversi grandi studi che lo confermano
e in questo senso occorre menzionare lo studio CERTIFY
condotto da Maurizio Gasperini e presentato all'ESC, è uno studio nuovo
e lo studio in effetti conferma l'assunto che i pazienti con insufficienza cardiaca
e fibrillazione atriale permanente
sottoposti ad ablazione nodale o giunzione atrioventricolare
e CRT hanno gli stessi risultati dei pazienti con nodo senoatriale
mentre i pazienti con insufficienza cardiaca, fibrillazione atriale
che assumono farmaci per controllare la frequenza cardiaca
presentano un tasso di mortalità quasi doppio Penso perciò che questo sia un aspetto importante, che
ci induce a cercare di concentrarci sulla
stimolazione permanente, sulla stimolazione efficace, e
di iniziare a pensare all'ablazione del nodo atrioventricolare Troppo bello per essere vero
avere pazienti con fibrillazione atriale con la stessa prognosi dei pazienti
con ritmo sinusale
Sì, credo che si debbano trovare prove
più solide a sostegno ma è incoraggiante se si considera quanto
sono sintomatici questi pazienti
e considerando che rappresentano almeno il 25 % della popolazione con insufficienza cardiaca
che non è certo un numero limitato
Frank, desideri fare un commento in proposito? Penso che abbia assolutamente ragione
Le potenzialità sono enormi si tratta di pazienti fortemente sintomatici e
un quarto dei nostri pazienti con insufficienza cardiaca hanno una fibrillazione atriale
nel corso della malattia pertanto vi sono grandi potenzialità
Non capisco perché non abbiamo ancora visto uno studio
abbiamo già un acronimo fantastico per lo studio, CRT in afib
Credo che dovremmo farlo e abbiamo ascoltato con interesse il tuo nuovo
approccio rispetto agli studi
occorre avviare uno studio per esaminare la questione
perché desidero che la raccomandazione passi dal livello 2a a 1a
considerato che si tratta di una procedura invasiva, che ci sono effetti collaterali
questi pazienti portano per 4, 5, 6 anni di malattia
un impianto con tutti i suoi effetti collaterali
ed è anche costoso, quindi vorrei che si basasse su un'indicazione di livello 1a
fondata su uno studio
piuttosto che su una di livello 2a, abbiamo visto degli ottimi studi, ma non
sufficienti a fornire una risposta definitiva
e il fatto è che rendere una persona dipendente da un pacemaker
per la vita è una
decisione importante e deve quindi fondarsi su prove solide Non possiamo permetterci di non avere uno studio
che si occupi di ciò.
Quindi restando alle linee guida, e parlando delle
nuove linee guida sull'ipertensione
esiste un approccio più conservatore sui livelli di pressione arteriosa da ottenere
che dovrebbe rendere molti cardiologi felici
che sia un bene anche per i pazienti
è un aspetto sul quale vorrete forse fare un commento, Un'altra cosa molto
interessante è questo rinnovato sforzo
volto a iniziare per i pazienti ad alto rischio e grave ipertensione una doppia
terapia e la mia domanda è
se è già stato stabilito che sono ad alto rischio
e necessitano di un intervento più aggressivo perché non aggiungiamo
anche una statina
ponendo fine a questo approccio graduale davvero costoso
di cura primaria, ce lo possiamo permettere ai giorni nostri?
Tutte osservazioni eccellenti, Barbara Come ho spesso ripetuto in passato
sono un appassionato di calcio e l'ho definito il "coming home" dell'ipertensione in cardiologia
e, in effetti, noi cardiologi spingevamo per questo, noi cardiologi siamo
felici di questi nuovi obiettivi
140 su 90, o poco sotto questi valori va bene
i tempi in cui li forzavamo a 120/80 e non lo reggevano 419 00:24:52,690 --> 00:24:57,220 capivamo intuitivamente che non andava bene per un paziente con coronaropatia
Tutto ciò fa parte del passato grazie allo studio ACCORD
Per questo sono molto soddisfatto di queste
linee guida più conservatrici, meno aggressive
poco sotto a 140 è perfetto L'altro punto sollevato
è ugualmente importante, credo che dovremmo iniziare
con pazienti con ipertensione di stadio 2
è assolutamente appropriato scegliere una terapia
combinata invece di optare per quella che io chiamo una monoterapia sequenziale
e sprecando inutilmente tempo cercando di
raggiungere l'obiettivo di pressione arteriosa Hai ragione, ma la domanda è,
e le linee guida sono un po' troppo conservatrici per i miei gusti,
come cardiologo
quale combinazione preferiresti?
con quali farmaci? C'è stato un cambiamento in queste linee guida
Prima eravamo ossessionati dai numeri, credo che abbassare soltanto la pressione arteriosa
non sia sufficiente
ciò che noi cardiologi volevamo, ed è quello che sta avvenendo,
era che l'abbassamento della pressione si traducesse in benefici
significativi
non dobbiamo soltanto abbassare la pressione arteriosa, dobbiamo ridurre gli infarti
e migliorare la sopravvivenza, ridurre la mortalità, e questo è avvenuto soltanto con
gli ACE-inibitori, ecco perché personalmente ritengo
che ci dovrebbe essere un messaggio più forte in questo senso nelle linee guida
Ma la questione rimane aperta
Sono lieta che la riduzione della pressione arteriosa sia considerata prioritaria
anche se sono una cardiologa
L'altra cosa che porta i cardiologi e gli interventi
nel
campo dell'ipertensione sono i dati
sulla denervazione renale Sono stati presentati dati di follow-up durante il congresso
e come di consueto sono apparsi fantastici
e poi ci sono i dati del monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa
che non sono altrettanto positivi, forse
il livello di riduzione della pressione arteriosa osservato con un solo farmaco
anti-ipertensivo
e poi la grande variabilità che indica che forse ci sono molti pazienti
che non rispondono al farmaco
Si tratta di una tecnica adottata attivamente in tutta
Europa e mi chiedo
passa il test della nonna, lo fareste a vostra nonna?
Beh, la domanda è se lo farei a mia suocera
no, ti ho sentito
ma seriamente, è qualcosa a metà tra speranza e entusiasmo
ma come ha detto Silvia prima, per la fibrillazione atriale
e la CRT, abbiamo bisogno di studi e la sola riduzione della pressione arteriosa non è
sufficiente
dobbiamo allontanarci dalle cifre e considerare i risultati, desidero vedere
i miei pazienti con denervazione renale e ipertensione resistente
vivere più a lungo e meglio e non ci siamo ancora, questi studi stanno
arrivando
ma fino ad allora siamo sospesi tra la speranza e l'entusiasmo
Ma sono d'accordo con te, Noi
dovremmo trattare i nostri pazienti con ipertensione resistente in modo più adeguato
hanno bisogno di quello che chiamo ACDC, ossia un ACE-inibitore,
un calcio-antagonista e una combinazione diuretica, diciamo che è la loro autostrada
per uscire dall'inferno
dell'ipertensione resistente ed essere certi che ricevano i farmaci giusti
ed è quello che dicono le linee guida, e una volta trattati adeguatamente
possono pensare alla denervazione come a una terapia
promettente, le cose stanno così
assumono i farmaci e non si può in alcun modo parlare di mancata
aderenza, ebbene preferiamo curarli con la denervazione renale
perché così si abbassa la pressione arteriosa ma non sappiamo se si riducono anche
gli infarti miocardici e altre complicanze, dobbiamo fare
più studi, è questo un po' il mantra che ho imparato al congresso,
studi clinici, dobbiamo fare più studi clinici
Ma ci sono studi clinici in corso in questo campo Naturalmente, c'è SIMPLICITY 3
Ma attualmente
abbiamo un notevole uso off-label e dobbiamo essere cauti
altrimenti comprometteremo questa promettente terapia, è spettacolare,
è incredibilmente interessante, l'adoro ma
dobbiamo essere prudenti e condurre degli studi clinici, essere cauti, sono d'accordo con te
Quindi, abbiamo dei messaggi davvero importanti
Passiamo adesso alla coronaropatia stabile
Può non essere spettacolare quanto
la denervazione, ma come valutare un paziente con sospetta
coronaropatia stabile è molto importante
Genevieve, le linee guida hanno declassato
i vecchi approcci, Cosa dobbiamo fare?
È un aspetto molto interessante che nelle linee guida si insista sulla
probabilità pre-test ed è molto importante ora
stabilire il tipo di test
per il paziente con probabilità
pre-test intermedia, e questo è il primo punto da considerare
poi la comunità dell'imaging sarà probabilmente felice
di sapere che, anche
se il test sotto sforzo rimane un'opzione
è preferibile, e questo è chiaramente indicato nelle linee guida,
utilizzare le tecniche di imaging e un altro punto importante
sollevato nelle linee guida
è di fare attenzione alle radiazioni
nell'esecuzione del test di imaging, e questo è molto importante
soprattutto quando si ha a che fare con soggetti giovani
Quindi tecniche di imaging e riduzione delle radiazioni
Un altro aspetto interessante anche per la comunità dell'imaging
è che per la prima volta compaiono nelle linee guida
per l'individuazione della coronaropatia
nuove tecnologie come il doppler tissutale e lo stream imaging
al fine di rivelare lievi anomalie
che non si possono valutare osservando la funzione miocardica regionale
Quindi anche queste sono informazioni importanti
Sanjay, tu sei un esperto per quanto riguarda
gli atleti, l'esercizio, e tutti questi aspetti, valuti molte persone
che forse possono
avere una coronaropatia
Qual è la tua interpretazione e come dobbiamo agire?
Ritengo che le persone a basso rischio o che hanno una probabilità pre-test compresa tra il 10 e il 21 %
dovrebbero probabilmente sottoporsi alla quantificazione del calcio coronarico con TAC coronarica
Si tratta di un eccellente esame di esclusione e grazie ai progressi della radiologia abbiamo
dimostrato che il livello di radiazioni ricevute è minimo
ed elimina la necessità di antipiastrinici e
statine, quindi il messaggio da ricordare è che se il punteggio del calcio è 0
la storia finisce qui per i pazienti a basso rischio ma il problema è che se si rileva la presenza
di calcio nelle coronarie
si torna alla stessa strategia, ossia all'imaging,
allo stress imaging Genevieve, parlaci delle
competenze necessarie per mantenere la qualità nell'interpretazione dell'eco
In un laboratorio è molto importante in primo luogo garantire la riproducibilità delle analisi
Avere la capacità di eseguire il test da stress e la cosa migliore sarebbe
utilizzare il test da sforzo, che è preferibile come indicato anche nelle
raccomandazioni
Però occorre anche agire in base
ai test disponibili nella propria istituzione e alle competenze a disposizione nel
proprio centro,
quindi l'imaging sotto sforzo è probabilmente preferibile
ma il test probabilmente più facile da eseguire è l'ecocardiografia da stress
con dobutamina che è diffusamente utilizzato
in molti centri Ritengo però che il messaggio da ricordare per la
comunità più ampia è
che esiste un reale problema in termini di sensibilità e specificità
riguardo a quanto si faceva prima
con la tradizionale prova sotto sforzo con tapis roulant e l'ECG
e questo non è più sufficiente ai nostri giorni, sei d'accordo?
Si, concordo, ma penso che
possiamo migliorare la sensibilità
sviluppando le competenze
del medico che esegue il test di imaging
Stavo parlando dell'ECG sotto sforzo tradizionale
E dobbiamo menzionare una popolazione specifica
che sono le donne, è una popolazione che richiede un'attenzione specifica perché
perché la presentazione della coronaropatia e dei sintomi
è talvolta difficile,
ed è una popolazione
in cui il test sotto sforzo può portare a conclusioni errate
Lo stesso vale per i pazienti anziani
Se devo sottolineare
qual è il ruolo dell'imaging multimodale nella
selezione dei pazienti per la TAVI
direi che l'imaging multimodale svolge un ruolo chiave
La prima tecnica di imaging da usare è l'ecocardiografia
perché ci dice se un paziente presenta una grave stenosi aortica
o no
e anche se ci sono altri fattori che possono influire sul risultato, come
ad esempio
una bassa frazione di eiezione o
una valvulopatia associata e successivamente si utilizza la TAC multistrato
per affinare la scelta delle dimensioni della protesi, sempre procedendo per gradi
Non credo che l'approccio dell'imaging multimodale
ha aumentato il numero di pazienti candidati a questa terapia ma
ha contribuito piuttosto a migliorarne i risultati
Dunque, qualche messaggio sull'imaging multimodale e ciò che deduco da questo
è che non si eseguono tutti gli esami su tutti i pazienti
Si adotta un approccio graduale, Genevieve è questo il tuo approccio?
È chiaramente il mio approccio e questa
presentazione illustra perfettamente il punto
Penso che dovremmo passare a una sorta di imaging diagnostico personalizzato
per i pazienti e soprattutto
nell'equipe di cardiologia dobbiamo aggiungere
le competenze dell'imaging
agli interventi
e la TAVI lo illustra chiaramente
con il bisogno di una selezione perfetta del paziente, una selezione perfetta
del modo di eseguire la procedura e la selezione perfetta
della valvola corretta da impiantare
Quindi, può essere utile per
migliorare la selezione dei pazienti,
i risultati di una procedura e
in un'organizzazione, ritengo che questo sia il futuro e il modo di procedere
ossia integrare un team di imaging
per scegliere la tecnica ottimale
per rispondere alle domande giuste Quindi abbiamo menzionato
la necessità di integrare l'equipe di cardiologia e come hai sottolineato il team di imaging
Non siamo in competizione ma vogliamo il meglio per i pazienti
E vorrei aggiungere che
in seno all'ESC, abbiamo preso la questione molto seriamente, riunendo
tutte le specialità legate all'imaging in un'unica associazione
per favorire lo sviluppo del dialogo e per non entrare in competizione
In qualità di cardiologo interventista direi
che dobbiamo davvero cambiare mentalità
perché all'inizio pensavamo che l'angiografia
potesse date tutte le risposte e in effetti la TAVI è un perfetto
esempio del fatto che in realtà non era così
e se adesso assistiamo a un costante miglioramento dei risultati
molto lo si deve all'imaging
perché le due complicanze più importanti
della TAVI, ossia l'insufficienza aortica perivalvolare
e le complicanze a livello del sito d'accesso possono essere ridotte
se il paziente viene davvero valutato bene con le metodiche di imaging multimodale
E vorrei aggiungere che vi sono anche
numerosi altri ambiti di intervento in cui
la combinazione delle tecniche di imaging può essere utile, per trovare un trattamento per
la cardiomiopatia ipertrofica,
l'insufficienza mitralica, e così via
La nozione di equipe di cardiologia
è importante che sia tenuta in considerazione
In effetti, per un intervento cardiaco strutturale ora lo specialista di imaging
fa parte del team della sala di emodinamica, chiaramente Quindi, messaggi molto chiari
Bene, Barbara, oltre alle linee guida
due grandi studi sul diabete sono stati
presentati al congresso e il pubblico sta riflettendo su questi
Cosa farne? Credo che ci sia un'ossessione con i numeri
come al solito
l'attenzione è rivolta a un determinato
livello di emoglobina glicata
sperando sempre che influisca sulle complicanze macrovascolari del diabete
ma questo
non avviene, non soltanto vi sono anche
indicazioni che sia dannoso
Stai parlando del segnale di insufficienza cardiaca, Parlo del segnale di insufficienza cardiaca
e del segnale dello studio SAVER-TIMI con il saxagliptin
Allora cosa facciamo, Frank Cosa facciamo di questi grandi studi?
Beh, parlando di diabete, come
ha fatto notare Barbara, si dà probabilmente troppa importanza a tutte quelle cifre
In passato i diabetologi... Parliamo di glucosio
Sì, probabilmente parlavano troppo del gluocosio
ed erano troppo contenti quando riuscivano ad abbassare un po' l'HbA1c
e l'endocrinologo a casa era contento
ma la diminuzione del glucosio si traduce in un
beneficio clinico significativo
riduce l'infarto miocardico, l'ischemia cerebrale e la mortalità? Questa è la domanda, non lo fa
I due studi clinici sulle gliptine presentati all'ESC lo hanno dimostrato
L'endocrinologo esce dalla sala e dice, bene
abbiamo abbassato il glucosio e non abbiamo fatto danni
salvo che per l'insufficienza cardiaca, il cardiologo dice
a cosa serve abbassare il glucosio se non riduce l'infarto miocardico, l'ischemia e la
mortalità
e, al contrario, può addirittura aumentare l'insufficienza cardiaca
Alcuni potrebbero dire, preferisco abbassare il glucosio
e considerarlo più importante dell'insufficienza cardiaca
Penso che
si debba rimodulare questo concetto Anche le complicanze microvascolari
sono importanti e dipendono dal glucosio Ma questo rimane da dimostrare per i nuovi DPP4
È vero, ma tradizionalmente, possiamo dire che
la riduzione del glucosio riduce le complicanze microvascolari
Ma il fatto è, dobbiamo quindi dire che il glucosio non è un marcatore biologico efficace
per gli eventi macrovascolari, cardiovascolari?
Beh, può andare bene, ma in diabetologia penso che dobbiamo parlare di ipertensione,
di ACE-inibitori Non credo che vada bene
Innanzi tutto credo che il beneficio maggiore venga da un ACE inibitore efficace
e da una buona statina, e il glucosio... Facciamo un passo indietro...
Ci chiediamo se l'emoglobina glicata
sia un marcatore delle complicanze macrovascolari
Non lo è Sanjay, tu sai qualcosa a questo proposito
Non credo che lo sia, è giusto dire che
un buon controllo glicemico è certamente benefico
per le complicanze microvascolari
ma questi benefici devono ancora essere dimostrati per le complicanze macrovascolari
in effetti, credo che non dobbiamo concentrarci sul livello ideale
e rivolgere l'attenzione ad altri
fattori di rischio per l'aterosclerosi
perché nei soggetti ad alto rischio, ci sono prove
che l'insulina, l'insulina a lunga durata d'azione, ha accelerato l'infarto
miocardico
e ora i glitazoni e le gliptine sono stati associati all'
insufficienza cardiaca
Sembra in effetti esserci un effetto di classe per i farmaci ipoglicemizzanti
e il rischio di insufficienza cardiaca, se si guarda al pio e al rosiglitazone
e adesso
lo abbiamo visto con una delle gliptine dello studio presentato
Ma sono d'accordo,
l'HbA1c forse non è un buon
marcatore di rischio, come è stato sottolineato nell'editoriale dell'NEJM
E con la tua esperienza nella prevenzione, Sanjay
per i pazienti diabetici, stiamo facendo abbastanza in cardiologia?
Bella domanda, penso che non stiamo facendo bene
quanto dovremmo, siamo troppo concentrati
sui farmaci, ma penso che dovremmo rivolgere più attenzione alla sindrome metabolica
cosa che non facciamo molto bene in cardiologia e credo, è il mio
argomento preferito, ovviamente,
che dovremmo spingere questi pazienti a fare un po' di esercizio fisico
per migliorare il loro profilo metabolico
Un po', abbastanza, molto? Quanto esercizio?
Un punto interessante. Direi che dovrebbero camminare a passo svelto
per un'ora alla settimana E basta?
Sì, non è molto Ridurrebbero i loro fattori di rischio
il rischio di malattia cardiovascolare in modo significativo
per non parlare della mortalità totale. Quali sono le prove a sostegno?
Ci sono moltissime prove, ci sono dati che risalgono agli anni '50
di Morris, pubblicati su The Lancet e dati più recenti
fondati su 420.000 persone-anno, che indicano che per ogni Met
d'esercizio si riduce il rischio cardiovascolare del 13 %
Quindi la grande sfida è applicarlo in pratica alla
popolazione più ampia
Perché le persone fanno meno. È la prescrizione migliore che
si possa fare ai nostri pazienti, è meglio di una statina
di qualsiasi altra cosa, di qualsiasi dispositivo, di qualsiasi intervento, è gratis,
non è un onere per il SSN o per altri
servizi statali.
Allora, Genevieve, prescrivi l'esercizio fisico? Certamente.
Innanzi tutto, inizio da me stessa, basta auto, cammino.
Ma detto ciò, c'è un'informazione molto interessante che proviene dai
modelli murini,
perché conferma quanto detto prima, quando hai da un lato
modelli murini di cardiomiopatia diabetica,
una volta normalizzata la glicemia
ci sono ancora anomalie della funzione miocardica
e dall'altro hai modelli murini
di esercizio, in cui anche invecchiando
migliorano la funzione miocardica
con l'esercizio, allora questi topi sono utili.
Sì, è un messaggio positivo.
RE-ALIGN è uno studio di fase 2 in cui i pazienti con valvole cardiache meccaniche
sono stati randomizzati al trattamento con dabigatran o warfarin
All'inizio si pensava di reclutare 400 pazienti
per testare il regime posologico, ma in effetti lo studio è stato interrotto anticipatamente
a causa di un numero eccessivo di eventi trombotici
e complicanze emorragiche
Ci sono stati chiaramente più ictus trombotici
con il dabigatran. Sebbene fosse uno studio piccolo, l'esito è negativo.
Il messaggio è molto chiaro, non bisogna prescrivere
questo farmaco ai pazienti con una valvola meccanica
e probabilmente, se l'ipotesi è ugualmente corretta
non si deve prescrivere un inibitore orale del fattore Xa
ai pazienti con una valvola meccanica
Allora, Peter, il dabigatran è efficace nella fibrillazione atriale,
è meglio del warfarin ad alti dosaggi
negli studi sulla fibrillazione atriale ma non funziona in questo caso, perché?
Penso che, in effetti, inibendo la trombina
si compie soltanto un passo, per cui ritengo che probabilmente il segreto,
come hanno detto gli autori stessi, sia che
il warfarin agisce sulle diverse vie
della coagulazione, la via intrinseca
ma anche la via estrinseca, credo che questo sia il segreto.
E sono concorde con il Prof. Van de Werf, quando afferma che occorre essere
cauti sul possibile effetto o sulla mancanza di effetti
di un inibitore del fattore Xa. Quindi l'attivazione per contatto è
davvero una questione importante. Sembra essere così per la valvola meccanica
Lo abbiamo appreso dalla scienza di base? Naturalmente, lo abbiamo appreso
dalla scienza di base, sono sempre sulla difensiva quando
sento dire che siamo stati fuorviati dagli studi sugli animali, ma in effetti
leggendo gli articoli, il rischio era evidente negli animali
e dovremmo davvero iniziare a condurre gli studi sugli animali
utilizzando gli stessi metodi rigorosi impiegati attualmente per gli
studi sull'uomo, se vogliamo di tradurre tali risultati
in studi clinici. Penso che il rischio era già evidente
Ma c'è un messaggio forte in questo senso, non utilizzatelo
nei pazienti con valvola meccanica
Tuttavia, tra la popolazione con fibrillazione atriale
circa il 20 % presenta un qualche grado di valvulopatia
e sono inclusi in quelle popolazioni
quindi sono le valvole meccaniche ad essere il fattore di esclusione
Abbiamo arruolato 740 pazienti con grave
insufficienza cardiaca e dopo l'arruolamento
e l'impianto di un defibrillatore o di un dispositivo CRT
i pazienti sono stati randomizzati a ricevere una cura standard
o il monitoraggio domiciliare con il supporto della teleassistenza
Dopo un anno, il monitoraggio a distanza
ha evidenziato un effetto significativo sull'endpoint primario, ossia il punteggio PACI
con un tasso di mortalità totalità notevolmente inferiore
con il 3 % rispetto all'8,2 % nel gruppo di controllo.
Possiamo fare qualcosa per i pazienti con insufficienza cardiaca utilizzando queste tecnologie
Ma lo dobbiamo fare in modo corretto
Occorre un livello elevato di automazione.
Il telemonitoraggio lo ha, abbiamo bisogno di
tempi brevi e di un buon flusso delle informazioni
e abbiamo bisogno di una buona catena di comunicazione
verso il paziente, una cosa che sta cambiando.
Volevamo dimostrare che
la CRT porta benefici al paziente con dissincronia meccanica
e QRS stretto
809 pazienti con insufficienza cardiaca con QRS inferiore a 130 millisecondi
e dissincronia meccanica valutata mediante ecocardiografia
sono stati inclusi nello studio Echo-CRT. A tutti è stato impiantato un ICD
e i pazienti sono stati randomizzati a CRT ON o CRT OFF
Lo studio è stato interrotto anticipatamente per l'assenza di efficacia e il rischio potenziale di nuocere
con un tasso di mortalità totale maggiore
nel gruppo CRT.
Abbiamo osservato un sorprendente aumento della mortalità totale, con un valore p di 0,02
e abbiamo dimostrato che in effetti c'è stato un aumento della mortalità cardiovascolare
alla base dell'aumento della mortalità totale.
Ciò che abbiamo mostrato e dimostrato oggi è che non c'è certamente
alcun beneficio con la CRT nei pazienti con QRS stretto, che l'ICD è la terapia appropriata
per questi pazienti.
Anche qui, i messaggi sono chiari Allora, Frank, il monitoraggio remoto automatico dei pazienti con insufficienza cardiaca
rappresenta l'avanguardia?
Non ancora, dobbiamo attendere la pubblicazione completa
ma abbiamo comunque delle buone notizie dal fronte del monitoraggio remoto
e si inizia a vedere la luce alla fine del tunnel.
Cosa ha fatto la differenza rispetto agli studi che in precedenza avevano fallito?
C'è un automatismo con questo dispositivo di monitoraggio remoto
il paziente non deve in pratica fare nulla, quindi l'aderenza è
del 100 %
In effetti attiva un allarme per quanti
seguono il paziente che a loro volta attivano l'intervento
ed è esattamente quello
che ancora non comprendo dallo studio, e che dobbiamo capire dall'articolo,
che spero sarà pubblicato presto, ossia cosa ha scatenato
l'evento, è stata la fibrillazione atriale o qualcos'altro,
e cosa
è stato effettivamente fatto, che tipo di intervento c'è stato
che li ha aiutati a ridurre gli eventi in modo così notevole.
No, non è ancora un dispositivo all'avanguardia, è molto interessante, molto promettente,
sembra spettacolare
ma penso che dobbiamo attendere la pubblicazione finale
per confermarlo, perché così abbiamo 2 studi negativi, 1 positivo
ma ci stiamo arrivando, stanno diventando più sofisticati, sempre migliori.
Dunque Echo-CRT, penso che dovremmo togliere Echo dal titolo
perché è uno studio che mostra la fine delle metodiche imaging
nella stratificazione di questi pazienti, è tutto legato al QRS.
Mi ferisce, Barbara
Penso che questo sia ciò che i risultati indicano, di certo.
L'altro aspetto sconcertante è la mortalità,
c'è un aumento della mortalità
e non è associato a un aumento di ospedalizzazioni
ad indicare forse dei decessi per aritmia
o altre forme di morte improvvisa in queste popolazioni, come lo spieghi?
O pensi che siano soltanto dei risultati che devono essere
confermati?
Hai sollevato dei punti estremamente interessanti Barbara.
Quando Johannes ed io abbiamo concepito lo studio,
parliamo del 2007, molto tempo fa, molti ci dicevano che
la vasta maggioranza dei pazienti con QRS stretto
presentava segni ecografici di dissincronia, si tratta di studi monocentrici
e un elevato uso off-label, 1 su 5
1 su 5 CRT impiantati negli anni scorsi riguardava pazienti con QRS stretto
per cui c'erano motivazioni molto forti e qui chiudiamo il capitolo.
C'era bisogno di una valutazione definitiva dei risultati
e qui si torna a quanto a detto Silvia prima per la fibrillazione atriale, lo abbiamo dimostrato,
dobbiamo condurre studi su larga scala, prima non si può sapere
e con Echo-CRT, abbiamo condotto uno studio con adeguato valore statistico
115 centri in tutto il mondo, abbiamo chiuso un capitolo e mi dispiace perché questi pazienti
sono numerosi, sono la maggioranza dei pazienti con insufficienza cardiaca e non abbiamo quasi più opzioni,
hanno una prognosi peggiore del carcinoma e sono triste perché non possiamo offrire loro la CRT
perché non dobbiamo dimenticare una cosa, la CRT salva le vite
e non la utilizziamo a sufficienza anche nei pazienti che hanno un'indicazione chiara
con un QRS largo, abbiamo imparato una cosa dallo studio Echo-CRT alla fine
l'ECG sta tornando, l'ecocardiografia è fuori dai giochi, è l'ECG che comanda.
Dunque, 130 millisecondi sono il riferimento?
Beh, 120 lo sappiamo
perché era molto stretto nel nostro studio, il QRS medio era 105
con valori inferiori a 120 è finita, lo sappiamo,
sopra a 120, abbiamo ancora un'indicazione Ia
Non dimentichiamo che nello studio CARE-HF, il QRS medio era
circa 150-160, c'è una prova certa ma comunque non
facciamo abbastanza CRT, dovremmo farne di più
Lo studio "biomarker in cardiology 8" era uno studio di processo, uno studio prospettico
randomizzato
e abbiamo utilizzato il biomarcatore copeptina
Nello studio BIC-8 study, 902 pazienti
con sospetta sindrome coronarica acuta ma
troponina all'ingresso negativa sono stati randomizzati
alla procedura sperimentale con la copeptina misurata sul
campione di sangue iniziale o al processo standard.
L'endpoint primario erano gli eventi maggiori
Come endpoint primario, abbiamo valutato l'incidenza di MACE a 30 giorni
e abbiamo osservato che l'incidenza di MACE era pressoché identica in entrambi i bracci
5,5 % nel gruppo standard e 5,4 % nel gruppo copeptina
Confrontando i due bracci dello studio, il braccio standard e il braccio copeptina
abbiamo rilevato che il 66 % dei pazienti nel braccio copeptina erano stati dimessi
direttamente dal pronto soccorso
rispetto al 12 % del gruppo standard
Allora Peter, un messaggio chiaro? Direi di sì, sebbene
era anche in questo caso uno studio piuttosto ridotto, ma in definitiva penso che abbiamo un biomarcatore davvero
promettente.
Ricordiamo quanti biomarcatori non hanno raggiunto
questa fase, penso che sia promettente e ritengo che il collegamento tra
la troponina
e la necrosi miocardica e la copeptina e i
meccanismi dell'insufficienza cardiaca sia intrigante.
Un criterio di esclusione precoce, chiaramente importante, una notevole percentuale di pazienti che lo presentano
e le attuali linee guida sulla troponina ad alta sensibilità
0 in 3 ore, ora abbiamo un altro attore. Sono d'accordo
Le cardiomiopatie genetiche in particolare
possono essere generate da una serie di diverse
mutazioni genetiche, quindi un modo per ovviare alla difficoltà di sviluppare
migliaia di farmaci diversi è l'utilizzo di queste classi di molecole note
come chaperon molecolari
Questi chaperon molecolari mascherano fondamentalmente
la mutazione, non la correggono geneticamente
ma la mascherano in termini di conseguenze funzionali
In questo contesto, il gene della melusina è stato introdotto
da un vettore virale adeno-associato nei topi con cardiomiopatia genetica
Ciò che abbiamo osservato è che in effetti i
topi, non trattati, hanno sviluppato come previsto la cardiomiopatia
ma con il trattamento con il gene della melusina
essi conservano la loro funzione normale
per un periodo molto lungo.
Un'idea interessante per la cardiomiopatia, ma la terapia genica ha avuto i suoi alti
e bassi negli anni e adesso è tornata
quasi nella clinica, Silvia, cosa credi che la terapia genica possa offrire
che i trattamenti opzionali non offrono? Sì, hai ragione, la terapia genica ha iniziato
con dati negativi, soprattutto perché i vettori usati
non erano appropriati, ora con lo sviluppo di nuovi
vettori tessuto-specifici, penso che assisteremo a progressi
molto più rapidi, ad esempio Glybera è la prima terapia basata su un
virus adeno-associato
immesso sul mercato per il trattamento del deficit di lipoproteina lipasi.
In cardiologia, sapete che c'è già stato uno studio di sicurezza
per i pazienti con insufficienza cardiaca con trasferimento genico.
Credo quindi che, se poni la domanda specifica,
ora che possiamo farlo dove vogliamo, è chiaro che nelle malattie
genetiche,
una nicchia di pazienti, molto selezionata
con una malattia che dura tutta la vita, il che significa
che qualunque terapia dura tutta la vita, l'approccio terapeutico è
molto interessante.
Di conseguenza, realizzato in un modello di cardiomiopatia o nelle aritmie, come abbiamo dimostrato,
tutti gli approcci che possono semplificare la terapia migliorano la qualità della
vita e la sopravvivenza in questi soggetti. Sono quindi convinta che
siano questi i primi
pazienti da testare. Penso che sia bello vedere questi progressi.
Fantastico, ora desidero farti una domanda Sanjay su uno degli
studi che hanno conquistato la prima pagina sui quotidiani e sulle riviste scientifiche
che riguarda il Tour de France e i dati sul tasso di mortalità al Tour de France
e
leggendo soltanto i titoli, si dice che se sei in grado di
correre, di competere al Tour de France, allora vivrai
7 anni in più, è perché hai gareggiato
o è perché sei stato selezionato tra le persone in grado di farlo?
Penso che sia uno studio molto pertinente Keith, perché sebbene l'esercizio sia utile
vi sono alcune prove come il Tour de France, la maratona e l'Iron Man
che sono molto dure e vi sono dati che indicano che tra gli atleti che concludono queste gare
circa il 50 % ha livelli elevati di troponina cardiaca e di BNP
e gli studi successivi sugli atleti a fine carriera hanno evidenziato una frequenza elevata di
fibrillazione atriale e un aumento di 3 volte della fibrosi miocardica
e pertanto un possibile marcatore indiretto di tale pratica...
quindi la fibrosi tardiva può essere uno dei meccanismi che conduce alla fibrillazione atriale
esatto, quindi un possibile criterio indiretto che tale pratica
è sicura, sarebbe testare la longevità ed è esattamente quello che il
gruppo francese ha fatto e hanno dimostrato una riduzione del 41 %
della mortalità rispetto ai soggetti maschi nella popolazione generale
Sembra molto eccitante,
ma ho alcuni timori ovviamente, perché se puoi fare il Tour de
France, sei probabilmente
geneticamente e fisiologicamente superiore alle persone che non possono.
Probabilmente avrai uno stile di vita molto più sano
e un'altra cosa evidenziata dallo studio è stata una riduzione del 72 % delle
malattie respiratorie
rispetto alla popolazione generale, ad indicare
una probabilità molto minore che fumassero
Una coorte molto sana, quindi penso che ciò che possiamo affermare che
se sei in grado di partecipare al Tour de France
è probabile che vivrai 7 anni in più rispetto alla popolazione
generale
Ok, quindi abbiamo un messaggio da ricordare, ora sappiamo che Genevieve prescrive l'esercizio,
tu prescrivi l'esercizio,
quanto esercizio? La buona notizia è che non serve essere in grado di fare
il Tour de France
per avere benefici al sistema cardiovascolare
Come ho detto prima, ci sono dati che indicano che se fai jogging
per 1 ora la settimana o cammini a passo svelto a una media di 6,4 km all'ora
puoi ridurre il rischio cardiovascolare del 50 %.
Davvero impressionante!
Ora vorrei arrivare a un messaggio da ricordare da ognuno di voi
e vorrei iniziare da te Genevieve,
il tuo messaggio per il pubblico
Per quanto riguarda le tecniche di imaging, penso che si debba
scegliere la metodica di imaging migliore in base alla
questione clinica sollevata, questo è importante
e l'altro messaggio da ricordare è che
l'uso di questi nuovi strumenti, fantastici strumenti, ora disponibili
non vi deve impedire di pensare a qual è
la patofisiologia sottostante, perché altrimenti si possono trarre
conclusioni errate, questo è un aspetto molto importante.
Sanjay? vorrei ripetere esattamente quello che ho detto all'inizio
della serata, ossia incoraggiare tutti i medici in ascolto
a promuovere l'esercizio, proprio come fanno
ad esempio, con l'astinenza dal fumo
e con la correzione dell'alimentazione poco sana, penso che l'esercizio debba essere
una parte importante dei consigli che vanno dati a tutti i pazienti che
si rivolgono a un medico.
Frank?
Bene, il mio messaggio è che i dispositivi sono molto interessanti e intriganti in cardiologia
ma abbiamo imparato dallo studio Echo-CRT e da altri studi che
persino i dispositivi, per quanto sembrino interessanti, hanno bisogno di valutazioni definitive
dei risultati abbiamo bisogno di studi più ampi
anche nel mondo dei dispositivi, è vero per la denervazione renale
per la clip mitralica, per alcune indicazioni della CRT e così via.
Dobbiamo spingere in questa direzione. Peter?
Mi passi la palla a causa dei grandi studi clinici
Penso che il messaggio da ricordare per la mia parte di cardiologia acuta,
di cure cardiache acute, è di interrompere l'uso di routine dell'aspirazione del trombo
nei pazienti STEMI, molto semplice, ma molto importante e anche con una metodologia di
studio clinico innovativa. Silvia?
Direi che con tutti gli studi clinici che abbiamo visto, con i risultati positivi, negativi e contraddittori
di cui abbiamo parlato
l'elaborazione di linee guida è molto importante, l'ESC è molto attiva
in questa direzione
e penso che i cardiologi in generale dovrebbero leggere con attenzione e
senso critico le linee guida ...e applicarle
e applicarle naturalmente, penso che questo sia altrettanto importante.
Marco? Direi che il nostro collega scandinavo ci ha illustrato un nuovo
modo di eseguire
studi clinici ad alto livello, ossia gli studi clinici randomizzati
basati su registri e naturalmente si tratta di un approccio che dovrebbe
essere esteso in futuro
ma ci sarà bisogno di banche dati di alto livello e molto efficaci
per poterlo fare.
Barbara? Le scienze fondamentali arrivano in clinica
il futuro è roseo.
Penso che ora stiamo vedendo
la terapia genica, nuovi approcci terapeutici che naturalmente
dovranno essere testati, ma è bello avere un approccio completamente diverso.
Quindi, scienza in pratica non soltanto per i ricercatori
ma in effetti per i medici
E abbiamo imparato in questo congresso che i grandi studi definitivi
hanno ribaltato quelle che pensavamo
essere le prove degli studi più piccoli e forse questo è uno dei messaggi
fondamentali da ricordare. Vorrei concludere
ringraziando tutti voi, i nostri esperti, per aver dedicato il vostro tempo prezioso
a questo programma, vorrei ringraziare la mia co-moderatrice, Barbara per
le sue spiegazioni e tutto il lavoro che hanno richiesto,
tutto il personale dell'ESC
i due sponsor, Servier e AstraZeneca
per il sostegno al programma e un ringraziamento particolare
alle società nazionali che utilizzano questo programma e lo tradurranno
per consentirne la diffusione, ma ringrazio soprattutto
il nostro pubblico, vi aspettiamo a Barcellona,
il congresso sarà ancora più interessante
l'anno prossimo, non mancate. Sì, non vedo l'ora, arrivederci a Barcellona
Non perdetevi il congresso ESC 2014 a Barcellona
dove tutto confluisce.